ארכיון לנושא 'אורולוגיה'

הברור המטבולי והטיפול התרופתי במחלת אבנים בדרכי השתן

25 באוקטובר 2010

מאת ד"ר איתי ורדי, מנהל השרות לאורולוגיה זעיר פולשנית בית חולים מאיר כפר סבא

Why do urologists, even those with a particular interest in the endoscopic management of urological disease, not place greater importance on the metabolic evaluation and treatment of stone formers? Although it is not possible to advance definitive conclusions, it is plausible that the reluctance of urologists to offer medical therapy may be related, to  a lack of comfort with the metabolic evaluation or requisite follow up. If this is the case future efforts targeted toward education on the subject may have the greatest impact on shifting practice patterns to more widespread acceptance and application of the medical management of stone disease. Brian R. Matlaga
Johns Hopkins Medical Institution
Baltimore, Maryland
THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 182, 826-827, September 2009

תקציר

התקף עוית כליה – RENAL COLIC – הינו פניה שכיחה ומוכרת בחדרי המיון. הבנת הגורמים לבעיה, כמו גם הברור המטאבולי הנלווה, מאפשרים טיפול מיטבי למניעת ארועים חוזרים, המהווים סבל רב לחולה ומעמסה כלכלית חברתית. אורולוגים רבים יודעים לאבחן מחלה זו, אולם לאחר טיפול – שמרני או דפניטיבי – רק חלק קטן מאיתנו ממשיך ומבצע בירור לסיבת הווצרות האבן ובהתאם לכך המלצות לשינוי תזונתי ואף טיפול תרופתי . אין מדובר בתהליך נרחב וטיפולים מסובכים אלא בבדיקות פשוטות הניתנות לביצוע בכל מרפאה וגם הבנת התוצאות וההמלצות הנגזרות מהן אינה מורכבת.

אנו יודעים כיום ששינוי תזונתי פשוט, וטיפול תרופתי נגיש ומקובל בכל מרפאה, יכולים לעכב ואף למנוע ארועי אבנים חוזרים. הנטיה להמנע מהמשך האבחנה משאירה את החולה באמצע התהליך ולא בסיומו, ומה שבעבר הצריך בירורים נרחבים בחסות פנימאים אנדוקרינולוגים ונפרולוגים עבר מהפך מחשבתי ובמקום לאבחן את הסיבות המרובות הרי שאם נטפל בתוצאה נקבל יעילות דומה מבחינה מניעתית .

במאמר זה ננסה להבין מהן הבדיקות הנדרשות מחולה המופיע עם מחלת אבנים, ואילו טיפולים ניתן להציע – תזונתיים ותרופתיים – למניעת חזרת המחלה.

מחלת אבנים בדרכי השתן UROLITHIASIS פוגעת ב 5-15% מאוכלוסיית העולם, ושיעור החזרה במחלה קרוב ל 50% . המחלה מופיעה יותר בגברים (בערך 1:3) ומושפעת גם מגזע , גיל, מיקום גאוגרפי (יותר באזורים חמים) ומשקל עודף. בשנים האחרונות קיימות עדויות לעליה בשכיחות המחלה ועליה בשכיחותה היחסית בנשים לעומת גברים. הבסיס הפיזיוכימי להווצרות אבנים בדרכי השתן מכיל תהליכים מורכבים שהבנתם לא חיונית למסקנות אותן אנו מחפשים ולכן בצורה פשטנית נאמר – מקור הבעיה מתחיל בריכוז מלח מומס (יונים או מולקולות) העובר סינון בנפרון לתמיסה שהיא השתן. כאשר ריכוזו נמוך (UNDERSATURATED) לא תיווצר התגבשות והמלח יישטף החוצה. בעליית ריכוזו  METASTABLE)) יתחילו להיווצר גבישים אם כי בשלב זה קיימים גורמים מעכבים הקיימים בשתן ומדכאים המשך התגבשות, וכמו כן העלאת כמות הנוזלים במערכת תאפשר שטיפת הגבישים החוצה. בהמשך, המלח מגיע לריכוז גבוה ( UNSTABLE) בו הגבישים מתקבצים יחד, לעיתים על פני מלח זהה, ולעיתים יחד עם מלחים אחרים מעודדי התגבשות הקיימים אף הם התמיסה ויוצרים פירור אבן הגדל לאיטו. בתהליך זה ניתן להתערב בכל אחד מן השלבים ולמנוע ובחלק מן המקרים אף להפוך את תהליך ההתגבשות של פירורי אבן שנוצרו. ערכי מסיסות  המלחים תלויים בין שאר הגורמים גם בחומציות \ בסיסיות השתן, לדוגמא, החומצה האורית מתגבשת בשתן חומצי וניתנת להמסה בשתן בסיסי. דוגמא נוספת לפתרון הנובע מהבנת התהליך הינו הציטראט – חומצת הדרים – מלח זה מעכב התגבשות יוני סידן ואוקסאלאט ומשמש מרכיב חשוב בטיפול התרופתי למניעה באבני סידן והמסה באבני חומצה אורית.

מהם סוגי האבן הקיימים? מקובל לחלק לשתי קבוצות – מכילות סידן ושאינן מכילות סידן.

האבן השכיחה ביותר (75% מכלל האבנים) מכילה סידן , כאשר בין אבני הסידן ההרכב השכיח הינו סידן-אוקסאלאט  CaOx (60% מכלל האבנים) . הרכבים נוספים יהיו שילובי סידן-פוספט בצורת הידרוקסי-אפטיט 20% , ובצורת ברושיט 2%. כמו כן קיימים הרכבים מעורבים נוספים , בין השאר סידן אוקסאלאט פוספט.

האבנים שאינן מכילות סידן כוללות : אבני חומצה אורית 10% ,אבני סטרוביט 10% (קשורות לתוצרי זיהום חיידקי ומכילות מגנזיום אמוניום פוספט), אבני ציסטין 1%, ואבנים נדירות יותר (טריאמיטרן,אינדינביר,סיליקה,וכו').

מי צריך לעבור בירור מטאבולי לאחר ארוע של אבן בדרכי השתן? מומלץ להציע לכל אדם לבצעו,  אם כי לחולה עם ארוע בודד של אבן ללא סיפור משפחתי וללא מחלות רקע ניתן לוותר על הבירור. במקרה זה גם ללא בירור קיימות הנחיות תזונתיות המסייעות במניעת ארועים חוזרים.

מצד שני הסיכוי לארוע חוזר גם בחולה כזה קרוב ל 50% עד 10 שנים מההופעה הראשונית, ועבודה שפורסמה על ידי PAK  הראתה שהסיכוי לאבחן הפרעה מטאבולית בשתן, בחולה עם ארוע בודד, היה זהה לחולה עם אפיזודות מרובות, ולכן מומלץ להציע אבחון לכל חולה.  סיבה נוספת הינה אבחנת מחלות סיסטמיות הגורמות להיפרקלצמיה כגון  היפר פאראטירואידיזם מחלות עצם וממאירויות שיכולות להסתמן ראשונית בבירור שנבצע.

בהנחיות האיגודים האורולוגיים קיימת קבוצה של חולים בסיכון לגביהם ישנה המלצה גורפת לבצע אבחון נרחב. חולים אלו כוללים :

  • סיפור משפחתי של מחלת אבנים
  • ארוע חוזר – יותר מארוע אחד ב 5-10 שנים
  • נוכחות מספר אבנים בכליה אחת או אבנים בשתי הכליות
  • מחלת מעי דלקתית, שלשול כרוני, תסמונת תת ספיגה במעי, ניתוח בריאטרי
  • מחלות רקע קשות המגבילות טיפול ניתוחי במידה ונדרש, ומסכנות חיים בארועים חוזרים.
  • מחלות סיסטמיות עם שכיחות יתר – היפר פאראטיירואידיזם, גאוט,RTA , סכרת
  • זיהום חוזר בדרכי השתן בנוכחות אבנים במערכת השתן
  • אוסטיאופורוזיס או שברים פתולוגיים
  • אבנים המכילות חומצה אורית \ פוספט \ סטרוביט \ ציסטין
  • גיל צעיר – הופעה מתחת לגיל 20
  • כליה בודדת
  • הטיית שתן (לאחר כריתת כיס שתן ושחלופו)
  • מומים אנטומיים במערכת השתן  (UPJO כליית פרסה וכו')

מהם מרכיבי הבירור ? אנמנזה, הדמיה, בדיקות דם ושתן ובדיקת הרכב אבן (במידה וניתן).

אנמנזה

השאלה הראשונה והחשובה ביותר- כמה נוזלים החולה שותה במשך היום , מה תפוקת השתן ומה צבעו,האם העבודה מצריכה שעות מרובות בשמש או בסביבת עבודה חמה? – הסיבה השכיחה למחלת אבנים והגורם הפשוט והחיוני ביותר לתיקון הינו שתיה לא מספקת.

האם מדובר בארוע ראשון או חוזר? האם קיים סיפור משפחתי של מחלת אבנים בדרכי השתן ? האם קיימים סימנים של מחלת מעיאצל החולה או במשפחתו? שלשול כרוני? שימוש בחומרים משלשלים בכמות מופרזת? – תת ספיגה של שומנים במחלות מעי, גורמת לקשירת הסידן במעי לשומן (ספוניפיקציה) שאינו נספג,  ומאפשרת ספיגת יתר של אוקסאלאט המגיע בהמשך לכליה (enteric hyperoxaluria).  טיפולים תרופתיים – סטרואידים, תוספי סידן , ויטמין D, ויטמין C – צריכת יתר מעל 4 גרם ליממה, אצטאזולאמיד (דיאמוקס), טריאמטרן, אינדינביר, סולפאדיאזין.                                                                                       מחלות הקשורות במטאבוליזם סידן – היפר פאראטיירואידיזם ראשוני או במסגרת אי ספיקת כליות, סרקואידוזיס.  מחלות סיסטמיות עם שכיחות יתר של מחלת אבנים כגון  סכרת, גאוט, תפקוד כלייתי לקוי. הופעת מחלת אבנים בגיל צעיר מגלה שכיחות גבוהה של מחלות מטאבוליות ועקב ארועים חוזרים קיימת סכנה לתפקוד הכלייתי במהלך החיים. הגבלה בתנועה – ריתוק למיטה או כיסא גלגלים מעלה פירוק עצם והפרשת סידן בשתן. ציסטינוריה במשפחה.

הדמיה

הבדיקה הרגישה והחיונית ביותר הינה CT כליות בפרוטוקול אבנים. זו בדיקה המבוצעת בחשיפת קרינה נמוכה (שווה ערך ל 6-8 צילומי בטן ריק) ללא שתיה או הזרקה של חומר ניגוד. מהדמיה זו נקבל את מירב המידע על מבנה ומומים אנטומיים , ניתן להעריך הרכב אבן במדידת צביעתה לפי יחידות האונספילד (HU), לוודא גודל מדוייק של אבנים נוספות במערכת  לצורך החלטה על סוג וצורת טיפול. אפשרויות נוספות – בדיקת IVP – פחות מקובלת כיום אם כי בהנחיות האיגודים האורולוגיים עדיין שוות ערך ל CT מבחינת ההערכה בשלב החריף, ושילוב של US כליות וצילום בטן ריק – רגישות פחות טובה מבחינת המידע המתקבל אבל שילוב מתקבל על הדעת לצורך מעקב ארוך טווח מבחינת רמות הקרינה.

בדיקות דם ושתן

מאחר ואנו מעוניינים בבירור שניתן לביצוע בכל מרפאה הרי שנדרשות בדיקות נגישות וקלות לביצוע המספקות את מירב המידע לצורך החלטה על טיפול. קיימים פרוטוקולים אבחנתיים רבים אולם אנו מחפשים תוצאה סופית- רמות מלחים מוגברות בדם או בשתן- וממנה גוזרים את הטיפול המניעתי המומלץ, לכן ניתן להסתפק בברור מוגבל לגבי רוב המקרים , ורק בחולה עמיד לטיפול נמשיך ונעמיק בהיקף האבחון.

בדיקת דם : נתרן, אשלגן, כלור, סידן, פוספט,חומצה אורית, אוריאה, קריאטינין,רמת PTH בדם,

בדיקות שתן: שתן כללית ותרבית (אם ניתן – מיקרוסקופ אור לצורת גבישים בשתן)

איסוף שתן של 24 שעות : נתרן, אשלגן, כלור, סידן, פוספט, מגנזיום, חומצה אורית, ציטראט ואוקסאלאט.

נוכחות ציסטין במידה וקיים חשד לציסטינוריה – בדיקת המצאות ציסטין לאבחנה, איסוף 24 שעות כמותי להחלטה על טיפול תרופתי מתקדם.

הממצאים אותם נבקש לתקן מפורטים להלן

  • נפח שתן ביממה  – שתיה לא מספקת
  • רמות יתר בשתן של : סידן, חומצה אורית, אוקסאלאט, נתרן
  • רמות חסר בשתן של :  ציטראט, מגנזיום  (מעכבי התגבשות)
  • חומציות שתן ( PH)
  • תרבית שתן – נוכחות חיידקים מפרקי אוריאה = אמוניום באבני סטרוביט
  • רמת PTH בדם
  • רמת סידן, פוספט, חומצה אורית, אוריאה, וקריאטינין בדם

יש לסייג ולומר שאיסוף שתן של 24 שעות הינו בדיקה שתוצאותיה תלויות בתזונה וכמות שתיה באותה יממה בה בוצעה, ולעיתים אינה משקפת במדוייק את המצב האמיתי בו שרויה הכליה במשך השבוע – אדם העובד בשמש שעות ארוכות והשתן מרוכז מאוד בימי העבודה יבצע את איסוף השתן בסוף השבוע כאשר נח בביתו ושותה כמויות נוזלים המשנות את התמונה האמיתית. עדיין האינפורמציה המתקבלת מספיקה להתחיל בשינוי אורח חיים ומצבים בולטים יאובחנו ויטופלו (רמות מוגברות של סידן, נתרן, חומצה אורית, אוקסאלאט בשתן, וסידן וחומצה אורית בדם).

מה הם נתוני איסוף השתן הנדרשים להחלטה על טיפול?.

תפוקת שתן נמוכה = שתן מרוכז ובו ריכוז מומסים גבוה

רמת סידן מוגברת בשתן > 200 מג ליממה

רמת נתרן מוגברת בשתן > 180 מג ליממה                מגביר סידן ומוריד ציטראט בשתן

רמת אוקסאלאט מוגברת בשתן > 40 מג יממה          אבני סידן-אוקסאלאט

רמת חומצה אורית מוגברת בשתן > 800 מג ביממה   גם אבני חומצה אורית וגם בסיס התגבשות לאבני סידן

רמת ציטראט נמוכה בשתן < 500 מג ליממה  - ציטראט מעכב התגבשות סידן ואוקסאלאט

שתן בסיסי מאוד > 7.5  מתאים לזיהום כרוני או RTA

שתן חומצי מאוד < 5.5 מעודד יצור אבני חומצה אורית

לפני שנעבור להמלצות נסקור שלוש תרופות פשוטות ויעילות המקובלות לטיפול במחלת אבנים, וניתנות לרישום על ידי רופא בקהילה ללא מגבלה.

1.      כדורי פוטסיום ציטראט (UROCIT-K ) בארצות הברית, והמקביל המקומי – אבקת פוטסיום סודיום ציטראט (URALYT U) , וכדורי פוטסיום ציטראט סודיום ציטראט (ALKASOLVE) . חומרים אלו מעלים רמת ציטראט בשתן וגורמים להבססתו . באבני חומצה אורית וציסטין הבססת שתן עוצרת התגבשות ובמקרים מסויימים ממיסה אבנים קיימות. באבני סידן הציטראט מונע התגבשות. מחקרים רבים מתייחסים לתרופה זו כיעילה ביותר במניעת יצור אבנים, וירידה בתדירות התקפים, בחולים עם מחלת אבני שתן תכופה. בספרות קיימים מעקבים של למעלה מעשרים שנה אחר חולים הנוטלים תרופה זו. רוב העבודות לגבי טיפול תרופתי מתייחסות לפוטסיום ציטראט שאינו נגיש בארצנו מסיבות שונות ולכן התחליפים יספקו יעילות דומה אם כי מעט פחותה עקב המרכיבים הנוספים בתרופה (נתרן-מעלה הפרשת סידן)

2.       אלופורינול – יינתן ברמות מוגברות של חומצה אורית בדם ו\או בשתן להפחתת הרמה כאשר המינון המומלץ הוא 300מג ליממה ולא 100מג .

3.      דיזוטיאזיד  25מג – משתן הגורם נתריורזיס תוך שחלוף נתרן בסידן, יעיל בהפחתת רמת סידן בשתן

כעת כאשר אנו יודעים מה הממצאים הפתולוגיים באיסוף השתן ומהם הטיפולים התרופתיים הקיימים נותר להוסיף את הרכב האבן  – ההמלצה היא לבצע בדיקה זו באחת משתי השיטות

X-ray crystallography  או  , infrared  spectroscopy שיטות אלו נותנות הרכב יחסי של מרכיבי האבן ולא המצאות חומרים בלבד כמו בשיטות ישנות. אבנים רבות מכילות הרכבים מינרולוגיים שונים באותה האבן והיחסים בין ההרכבים חשובים להשלמת ברור .

תזונה

שתיה מרובה – הגורם החשוב ביותר בכל סוגי האבנים – הורדת ריכוז מומסים בשתן . העלאת כמות נוזלים ל 2-3 ליטר ליממה (שווה ערך לתפוקת שתן של למעלה משני ליטר ביממה) מומלצת ומוכחת כטיפול מניעתי לכל סוגי האבנים .זו גם ההמלצה כאשר הברור המטאבולי לא הדגים פתולוגיה באיסוף השתן  או כשמדובר בחולה עם ארוע בודד של מחלת אבנים שהחליט שאינו מעוניין בבירור.

מיץ תפוזים מול מיץ לימון – מעלים רמות ציטראט אבל ויכוח מר בספרות מה עדיף…..

נתרן –מעלה רמות סידן בשתן ומעודד התגבשות אבני סידן

חלבון מן החי – מעלה הפרשת סידן אוקסאלאט וחומצה אורית

הגבלת סידן גורמת לעליה בספיגת אוקסאלאט מהמעי ואיננה מומלצת ברוב המקרים

דיאטה דלת פורינים –

המנעות- אנשובי, בשר אדום,ברווז, חלקי פנים-טחול לב כליות כבד,מולים,סרדינים,צדפות.

הגבלה – דגים, אספרגוס, תרד,עוף,הודו

דיאטה דלת אוקסאלאט -

המנעות- קפה,סלק, בטטה,תרד,במיה,סויה, תרד וקקאו, אוכמניות,בוטנים פקאנים

דיאטה דלת מלח -

-400 גרם מלח ליממה-להוריד מלח מהשולחן… בשר עוף דג מעושנים או כבושים.אבקות מרק, ירקות מוחמצים,    גבינות מלוחות

דיאטה דלת חלבון במקרים קשים.

ועכשיו נאסוף את הנתונים מבדיקות הדם והשתן ונכוון את החולים  כיצד להפחית את הסיכון לארוע חוזר

  • בכל המקרים – תזונה דלת מלח ושתיה מוגברת 2-3 ליטר ליממה לצורך ייצור של שני ליטר שתן.
  • רמת סידן מוגברת בשתן –פוטסיום ציטראט, דיזוטיאזיד.
  • רמת אוקסאלאט מוגברת בשתן – דיאטה דלת אוקסאלאט, ופוטסיום ציטראט.
  • רמת אוקסאלאט מוגברת במסגרת תת ספיגה(מחלות מעי) – כנ"ל + תוספת סידן בדיאטה
  • רמת ציטראט נמוכה בשתן – פוטסיום ציטראט
  • רמת חומצה אורית מוגברת בדם או בשתן – פוטסיום ציטראט, אלופורינול
  • שתן מזוהם יטופל אנטיביוטית ואבני זיהום מחייבות ניקוי מקסימלי – לא להשאיר פירור- האבן נושאת חיידקים שהטיפול התרופתי אינו חודר אליהם – סיבה שכיחה לזיהום חוזר בדרכי השתן.
  • ציסטינוריה מטופל בהבססת שתן ושתיה מרובה מאוד – 3-4 ליטר ליממה                                 ואם רמות ציסטין בשתן > 300 מג לליטר שתן – טיפול תרופתי (  α-mercaptopropionylglycine= tiopronin).

סיכום

זו כל התורה. שתייה מרובה והגבלת נתרן לכולם, דיזוטיאזיד בערכי סידן גבוהים דם\שתן , אלופורינול לבעלי חומצה אורית מוגברת דם\שתן, הגבלת אוקסאלאט לאוקסלוריה.ובפעם הבאה שמגיע אליכם חולה לאחר שעבר טיפול במחלת אבנים – דם שתן כללית ותרבית ואיסוף שתן 24 שעות למלחים – לכוווולם….

מראה מקום להעמקה בנושא:

Impact of Long-Term Potassium Citrate Therapy on Urinary Profiles and Recurrent Stone FormationMarnie R. Robinson , Glenn M. Preminger.                                          The journal of urology Vol. 181, 1145-1150, March 2009

Campbells urology section xi chapter 42-43

Urolithiasis eau pocket guidelines 2009

UROLITHIASIS,   MEDICAL TREATMENT ,  UROCIT=K

הקליקו כאן להורדת קובץ PDF בנושא ניהול רפואי של אבנים בדרכי השתן

שייך לנושאים: אורולוגיה, ריסוק אבנים | אין תגובות | מאת: